Akutna limfoblastna levkemija (ALL)

Levkemija je najpogostejše rakavo obolenje otrok in obsega 25-30% vseh novo odkritih rakov pri otrocih. Sodobni načini zdravljenja omogočajo preživetje 75% vseh otrok, obolelih za levkemijo. V zadnjih desetletjih je poznavanje bioloških značilnosti levkemične celice izjemno napredovalo. Predvsem identifikacija genetskih razlik med morfološko in imunofenotipsko identičnimi levkemičnimi celicami je bila osnova za revizijo klasifikacije levkemij s posledično novimi smernicami v zdravljenju.

Z ALL je v Sloveniji v zadnjih 20 letih zbolelo povprečno 13 bolnikov letno. Epidemiološki podatki kažejo, da ionizirajoče sevanje, izpostavljenost kemikalijam (npr. benzen, Baygon), virusom (Epstein-Barrov virus, virus tipa I humane T celične levkemije oz. limfoma-HTLV-1) in bakterijam (Helictobacter pylori) morda lahko prispevajo k razvoju nekaterih tipov levkemij in limfomov pri odraslih in otrocih.

Ena od hipotez za nastanek otroške levkemije predvideva, da je odločujoči dogodek v levkemogenezi nenormalen odziv organizma na običajne okužbe. Aberanten odziv na banalno okužbo tako sproži odločilni drugi, postnatalni dogodek, ki pripelje do nastanka levkemije. Hipotezo podpirajo epidemiološke študije, ki so pokazale, da so otroci, zboleli za levkemijo, kot dojenčki redkeje prebolevali okužbe, običajne za to obdobje, da so takrat imeli manj socialnih stikov (manjša izpostavljenost okužbam), da so bili prvorojenci in da so bili manj cepljeni z nekaterimi vakcinami. Zadovoljive etiološke razlage za pojav levkemije v več kot 90% pa še vedno ni. Specifičen primer je levkemija, ki se pojavi v obdobju dojenčka, pri kateri igra izpostavljenost dejavnikom okolja po rojstvu verjetno minimalno vlogo in je najverjetneje prišlo do ključnih dogodkov že intrauterino. Rezultati študije, ki je izpostavila intrauterino izpostavljenost insekticidom (Baygon), govorijo v prid tej tezi.

Genetski polimorfizmi različnih genov igrajo vlogo pri nastanku raznih vrst rakov in drugih bolezni. Tako je bilo dokazano, da je nastanek nekaterih levkemij dojenčkovega obdobja povezan s polimorfizmom gena NQ01. Produkt tega gena je vpleten v presnovo kinon vsebujočih benzenovih metabolitov in flavonoidov. Polimorfizem gena za encim metilen tetrahidrofolat reduktaza, ki je vpleten v presnovo folatov, je bil prav tako povezan z nevarnostjo za nastanek otroške levkemije. Študij polimorfizmov genov, vpletenih v posamezne poti presnove in njihovih kompleksnih interakcij bo verjetno v prihodnosti odkril še nove nevarnostne dejavnike za nastanek levkemije. Večina levkemičnih celic izraža antigene, ki so enaki kot pri normalnih limfoidnih in mieloidnih celicah. S poznavanjem vzorcev ekspresije antigenov, značilnih za specifično stopnjo diferenciacije celic, lahko klasificiramo levkemije glede na stopnjo, na kateri je prišlo do zastoja v procesu diferenciacije. Tako ALL razdelimo glede na celice, ki pripadajo bodisi celični liniji T ali B. Po celični liniji B pa lahko ALL nadalje razdelimo na zgodnjo levkemijo celic pre-B, levkemijo celic pre-B in celic B. Tudi celične levkemije lahko podobno razdelimo na  pre-T in T, vendar pa ima za razliko od levkemije celic B taka delitev klinično manjši pomen. V 20-25% prekurzorskih B celičnih levkemij naletimo na translokacijo TEL-AML t(12;22). Otroci s translokacijo t so običajno stari od 2 do 9 let in imajo odlično prognozo. Za ALL dojenčkovega obdobja je značilna t(4;11), za katero je poleg starosti bolnika značilna še hiperlevkocitoza in je izjemno slaba prognoza.

Kljub velikanskemu napredku v zdravljenju levkemij je še veliko izzivov: Pri zdravljenju ALL resda lahko pričakujemo remisijo v 97 % in trajno ozdravitev pri 75 % bolnikov, vendar pa se pri četrtini bolnikov bolezen ponovi, in to večinoma v obliki, ki je zelo neobčutljiva na ponovne poskuse zdravljenja. Zdravljenje je odvisno od ocene nevarnosti za ponovitev bolezni, le ta pa temelji na kliničnih (starost bolnika, število levkocitov ob diagnozi) in laboratorijskih dejavnikih (pripadnost celični podvrsti, citogenetske nepravilnosti, prizadetost osrednjega živčevja, ocena zgodnjega odziva na terapijo). Vse več shem zdravljenja levkemij vključuje tudi oceno minimalne rezidualne bolezni kot enega od pokazateljev odziva na zdravljenje. Z oceno bremena levkemičnih celic v obdobju klinične remisije bolezni lahko namreč izboljšamo strategijo zdravljenja in s tem zvečamo bolnikove možnosti za trajno ozdravitev.